医保审核规则技能

技能概述

本技能对医嘱和病历进行医保合规性审核，对接医保目录和审核规则，输出标准化的问题列表和分析报告。

核心工作流程（5步）

Step 1 — 获取医保管理目录

使用联网搜索获取最新医保目录数据：

# 搜索国家医保药品目录
node '<SCRIPT_PATH>/scripts/prosearch.cjs' --keyword=国家医保药品目录2024 --freshness=1y

# 搜索医保耗材目录
node '<SCRIPT_PATH>/scripts/prosearch.cjs' --keyword=医保医用耗材目录最新 --freshness=1y

# 搜索诊疗项目目录
node '<SCRIPT_PATH>/scripts/prosearch.cjs' --keyword=基本医疗保险诊疗项目目录 --freshness=1y

# 搜索DRGs分组方案
node '<Sclaw_PATH>/scripts/prosearch.cjs' --keyword=DRGs分组方案2024 医保 --freshness=1y

目录数据存入 references/medical_catalog.json，包含：

• 药品目录：药品名称、编码（国家医保药品编码）、类别、甲乙类、限定支付范围
• 耗材目录：耗材名称、编码、材质、规格
• 诊疗项目目录：项目名称、项目编码、收费等级

Step 2 — 获取/构建审核规则库

使用联网搜索获取权威医保审核规则：

# 医保审核规则
node '<SCRIPT_PATH>/scripts/prosearch.cjs' --keyword=医保审核规则 违规示例 --freshness=1y
node '<SCRIPT_PATH>/scripts/prosearch.cjs' --keyword=医院医保违规行为 审核要点 --freshness=1y
node '<SCRIPT_PATH>/scripts/prosearch.cjs' --keyword=DRGs付费审核规则 违规案例 --freshness=1y

将规则整理为标准化 JSON 格式存入 references/audit_rules.json，结构见 references/audit_rules_schema.md。

Step 3 — 解析上传的医嘱/病历

支持以下格式的附件上传：

上传后，提取以下结构化信息：

• 病历号、入院日期、出院日期
• 诊断（主诊断、并发症诊断）
• ICD-10 编码
• 手术/操作名称及编码
• 住院总费用
• 医嘱明细（药品/耗材/诊疗项目名称、剂量、频次、开嘱时间、开嘱医师）
• DRGs分组码（如有）
• 主管医师

解析脚本：scripts/parse_medical_record.py

Step 4 — 规则匹配与问题分析

将解析的结构化数据与审核规则库逐一匹配，检测以下问题类型：

规则匹配脚本：scripts/audit_engine.py

Step 5 — 生成标准化输出

5.1 问题列表Excel（scripts/generate_excel.py）

输出字段：

5.2 Word分析报告（scripts/generate_word.py）

报告结构：

1. 审核基本信息（审核时间、审核范围）
2. 总体情况概览（问题数量、涉及金额、科室分布）
3. 问题分类统计
4. 典型案例分析（问题最严重的前3份病历详细分析）
5. 科室问题排名
6. 整改建议
7. 附件：问题明细表

参考文件

• references/audit_rules_schema.md — 审核规则JSON Schema
• references/output_schema.md — Excel/Word输出格式说明
• references/problem_types.md — 各类问题详细定义与判断逻辑

脚本说明

依赖说明

首次使用需安装依赖：

pip install pdfplumber python-docx pytesseract openpyxl python-docx Pillow

PDF OCR（图片文字识别）需要安装 Tesseract：

# Windows: 使用 choco 安装
choco install tesseract

# 或下载安装包：https://github.com/UB-Mannheim/tesseract/wiki

使用示例

完整审核流程：

1. 用户上传病历附件（PDF/Word/图片）
2. 技能自动解析结构化数据
3. 调用审核规则库匹配问题
4. 输出 Excel 问题列表 + Word 分析报告

命令式触发：

• "审核这份病历" → 上传附件 → 执行审核
• "生成医保审核报告" → 输出Excel+Word
• "更新医保目录" → 联网获取最新目录
• "添加新审核规则" → 用户提供规则文本 → 转换为JSON规则

注意事项

1. 医保目录和规则需定期联网更新（建议每月更新一次）
2. ICD编码优先使用国家标准（GB/T 14396/2016）
3. 问题级别定义：严重（涉及骗保风险）→ 一般（违规但不构成骗保）→ 提示（需关注）
4. 生成的文件保存到工作区 outputs/ 子目录
5. 图片OCR识别准确率约85%，PDF结构化提取约95%，请人工复核关键信息